Donedávna byl Warfarin jediným lékem dlouhodobé antikoagulační léčby v prevenci cévní mozkové příhody, systémové embolie u pacientů s fibrilací síní,v léčbě a prevenci tromboembolické nemoci a v řadě dalších klinických situací, které vyžadují dlouhodobou antikoagulaci. Avšak přestože je v řadě ohledů "dobrým sluhou", umí být taky "zlým pánem". Nezbytností jsou pravidelné kontroly jeho účinnosti pomocí testu INR(Quick). Někdy jsou obtížně nastavitelné jeho účinné hladiny. Zanedbatelnými nejsou ani četné lékové interakce a nutnost dietních opatřeních při jeho užívání.

Pro tyto a mnohé další důvody byl stále větší tlak na to, vyvinout a do klinické praxe získat léky s lepšími vlastnostmi, stejnou účinností ale bezpečnější.

V letech 2011–2012 se dostala k běžnému použití 3 nová antikoagulancia – dabigatran-etexilát/Pradaxa/, rivaroxaban/ Xarelto/ a apixaban /Eliquis/ a nastala éra NOAK – nových perorálních antikoagulancií, dnes také užívaných pod zkratkou DOAK–přímo působící perorální antikoagulancia (direct oral anticoagulants). V roce 2015 se k výše zmíněným NOAK přidal další preparát – edoxaban/Lixiana/. Tyto léky se dnes používají ve stejných indikacích jako Warfarin.

Stran mechanismu působení jde o dvě rozdílné skupiny a sice: přímý reverzibilní inhibitor trombinu – dabigatran-etexilát(Pradaxa) a přímé reverzibilní inhibitory aktivovaného faktoru X–tzv"xabany(Xarelto, Eliquis,Lixiana)

Perorální přímé inhibitory faktoru Xa (rivaroxaban-Xarelto, apixaban- Eliquis)

Jejich nástup účinku je rychlý (rivaroxaban 2–3 hod., apixaban 1 hod.), poločas eliminace je pak 7–14 hod.Vylučovány jsou ledvinami i játry. Dávkování rivaroxabanu není omezenou váhou a věkem nemocného. U apixabanu je dávka snížena u vyššího věku (≥ 80 let) a při hmotnosti ≤ 60 kg, stejně tak při zhoršené funkci ledvin. U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin se podání těchto antikoagulancií nedoporučuje. Použití v těhotenství je kontraindikováno (rivaroxaban) nebo se nedoporučuje (apixaban).

Jak se rivaroxaban a apixaban správně užívají?

Oba léky je možno užívat nezávisle na jídle. U přípravku s obsahem rivaroxabanu/Xarelto/ je možné tabletu před použitím rozdrtit a smíchat s vodou nebo jablečným pyré. Dávky rivaroxabanu mají nejvyšší biologickou dostupnost (≥ 80 %), pokud jsou podávány s jídlem. Jako nežádoucí účinky byly nejčastěji pozorovány různé typy krvácení, dále pak zažívací obtíže, horečka, zvýšení jaterních transamináz aj.

Přímé inhibitory trombinu (dabigatran/Pradaxa/)

Jak přímé inhibitory trombinu působí? Dabigatran je přímý inhibitor trombinu. Brání tak přeměně fibrinogenu na fibrin, a tím i vzniku trombu. Jeho účinek nastupuje do 2 hod. po podání a poločas účinku je 14–17 hod. Vylučován je pouze ledvinami, což limituje jeho užívání u pacientů se sníženou funkcí ledvin. Denní dávka dabigatranu 300 mg nebo 220 mg se volí na základě individuálního posouzení rizika tromboembolie nebo rizika krvácení. Léčbu není třeba monitorovat, opět pouze v odůvodněných případech lze provést vyšetření které poskytne přibližný údaj o intenzitě antikoagulačního účinku.

Jak se Pradaxa správně užívá?

Dabigatran se užívá nezávisle na jídle. Tobolky je třeba polykat vcelku a zapíjet sklenicí vody, aby se usnadnil transport tobolky do žaludku. Tobolku nesmítge otvírat, protože tím může být zvýšeno riziko krvácení (zvýší se biologická dostupnost). Lékové interakce mohou účinek dabigatranu zvyšovat nebo snižovat .Tak jako u všech antikoagulancií může současné podání látek ovlivňujících krvácivost zvýšit riziko krvácení.

Pozor!

Lékařskou pomoc musíte neprodleně vyhledat, pokud: se vážně zraníte či utrpíte silný náraz do hlavy (→ riziko vnitřního krvácení) nebo se Vám nedaří zastavit jakékoli krvácení

Konzultace s lékařem, příp. jeho návštěva je nutná také v případě, že pacient zaznamená:

  • krvácení z nosu nebo dásní delší než 10 min.
  • krev v moči, stolici, slinách či vykašlaném hlenu
  • černou stolici
  • vykašlávání nebo zvracení krve
  • neobvykle silné či dlouhé menstruační krvácení nebo vaginální krvácení mimo cyklus
  • nadměrnou nebo spontánní tvorbu modřin
  • kožní vyrážku nebo načervenalé bolestivé kožní léze na prstech nohou a chodidlech
  • neobvyklou bolest hlavy nebo závrať
  • zažloutnutí očního bělma či kůže
  • onemocnění, které provází horečka, průjem či zvracení
  • graviditu, nebo jestliže se pacientka chystá otěhotnět

Režimová doporučení pro pacienty na antikoagulační léčbě:

  • Velmi obezřetně zacházet s noži, nůžkami a ostatními ostrými nástroji
  • Upřednostňovat elektrický holicí strojek před žiletkami
  • Manikúru a pedikúru provádět velmi opatrně
  • Používat měkký zubní kartáček, zubní nit voskovanou, nepoužívat párátka
  • Vždy nosit obuv s neklouzavým povrchem, nechodit naboso
  • Vyhnout se aktivitám, kde hrozí poranění (kontaktní sporty, zahradničení, šití apod.) nebo alespoň nosit ochranné pomůcky (helmu, chrániče, rukavice atd.)
  • Snažit se vyvarovat poštípání hmyzem (používat ochranné repelenty)
  • Vždy užívat/aplikovat lék ve stejnou dobu (v případě cestování do oblasti s velkým časovým posunem měnit čas užití léku pozvolna – posouvat postupně cca o 1 hodinu denně)
  • Při návštěvě lékaře či lékárny vždy upozornit na užívání antikoagulancia

Léčba NOAK s sebou přinesla řadu žádaných vlastností, jako například podávání bez nutnosti pravidelných kontrol INR či přísných dietních opatření. Nelze však bohužel konstatovat, že by se jednalo o léky ideální z hlediska možných lékových interakcí. Jejich účinek může být zvýšen nebo snížen řadou dalších léků, proto je třeba být ostražitý. Jejich zavedení do běžné klinické praxe přineslo nové otázky týkající se možnosti spolehlivé monitorace jejich účinku, okamžitého zrušení jejich účinku tj.dostupnosti specifických antidot a další.Monitoring léčby není zpravidla nutný. Pokud by ovšem byl ke sledování jejich účinku důvod (např. krvácení, urgentní operační výkon, renální insuficience apod.), lze jejich účinnost monitorovat .